_.

Ηλίας Λάππας, 17 Μαρτίου 2025

αναδημοσίευση σχετικής ανάρτησης του συγγραφέα στο FaceBook

Μια που ο καθένας λέει το μακρύ του και το κοντό του και σίγουρα πολύς κόσμος με περισπούδαστο ύφος σχολιάζει το πόρισμα της επιτροπής διερεύνησης του δυστυχήματος στα Τέμπη, χωρίς να το έχει διαβάσει (!), κάθησα και το διάβασα (διαθέσιμο στον παρακάτω σύνδεσμο

https://www.harsia.gr/index…/category/porismata-ektheseis/ ).

Θα καταγράψω παρακάτω ευρήματα και διαπιστώσεις της επιτροπής, και στο τέλος θα ακολουθεί δικός μου σχολιασμός, με βάση προσωπική εμπειρία από διερευνήσεις αεροπορικών ατυχημάτων . Θα το σπάσω σε πολλά posts λόγω του μεγάλου όγκου πληροφοριών, ξεκινώ από το τι έγινε εκείνο το βράδυ στη Λάρισα.

Ανάλυση πορίσματος δυστυχήματος Τεμπών #1

-Δεν υπήρχε τηλεδιοίκηση, ούτε φωτεινή σηματοδότηση στο δίκτυο.

-Ο σταθμάρχης είχε λανθασμένα τοποθετήσει, με μη αυτόματη χάραξη, τη μοιραία επιβατική αμαξοστοιχία στο ρεύμα καθόδου του τμήματος Νέοι Πόροι-Λάρισα.

-Στις προηγούμενες 3 νυχτερινές του βάρδιες είχε κάνει αυτόματη χάραξη για το ίδιο δρομολόγιο χωρίς σφάλμα.

-Μισή ώρα περίπου πριν τη λανθασμένη μη αυτόματη χάραξη είχε κάνει λάθος σε αυτόματη χάραξη κατά τη διαδικασία εισόδου άλλης επιβατικής αμαξοστοιχίας από το βόρειο τμήμα του σταθμού στη Λάρισα. Το λάθος αυτό έγινε αντιληπτό από το μηχανοδηγό, ο οποίος ζήτησε διόρθωση, όπως και έγινε από το σταθμάρχη. Ο εν λόγω μηχανοδηγός μίλησε προσβλητικά στη συνομιλία που είχε με το σταθμάρχη και ανέφερε άμεσα το περιστατικό της λανθασμένης χάραξης στον εργοδότη του την ΤΡΕΝΟΣΕ.

-Ο σταθμάρχης μερικά λεπτά πριν δώσει άδεια αναχώρησης στη μοιραία επιβατική αμαξοστοιχία, και έχοντας πληροφορηθεί ότι το περιστατικό της λανθασμένης χάραξης έχει αναφερθεί, μίλησε στο τηλέφωνο με ένα συνάδελφό του για το τι έπρεπε να κάνει από τη δικιά του πλευρά. Ο συνάδελφος του τον καθησύχασε και του είπε ότι θα τον βοηθήσει να το αναφέρει υπηρεσιακά το πρωί που θα προσέλθει να αναλάβει τη βάρδια του.

-Ο σταθμάρχης έδωσε άδεια αναχώρησης στη μοιραία αμαξοστοιχία, χωρίς την απαραίτητη τυποποίηση της λεκτικής εντολής του, για το ρεύμα ανόδου Λάρισα-Νέοι Πόροι.

-Ο μηχανοδηγός απαντά, μη τυποποιημένα, λέγοντας ‘ευχαριστώ πολύ’ και αυτή είναι η τελευταία ομιλία μεταξύ τους.

– Η επιβατική αμαξοστοιχία αναχωρεί, και 400 μέτρα βόρεια του σταθμού, βρίσκεται μπροστά σε κόκκινη φωτεινή σήμανση και διαγώνια δρομολόγηση που την οδηγεί στο ρεύμα καθόδου της γραμμής Νέοι Πόροι-Λάρισα. Ο μηχανοδηγός δεν επικοινωνεί με το σταθμάρχη για επιβεβαίωση τόσο της αλλαγής γραμμής όσο και για τη συνέχιση κίνησης με κόκκινο φωτεινό σηματοδότη, ως ώφειλε, και αλλάζει γραμμή.

– Λάθη στην αυτόματη χάραξη των δρομολογίων, σε όλο το δίκτυο, αναφερόταν με ανησυχητική συχνότητα στον ΟΣΕ, στα οποία είχαν υποπέσει ακόμα και έμπειροι σταθμάρχες.

-Ο σταθμάρχης, λόγω διάφορων γεγονότων που συνέβησαν εκείνη την ημέρα στην κίνηση των δρομολογίων και επακόλουθων καθυστερήσεων, βρέθηκε να διαχειρίζεται πολύ μεγαλύτερη κίνηση από την προγραμματισμένη κίνηση της βάρδιας του, καθώς και ένα πολύ μεγάλο φόρτο επικοινωνιών. Επιπλέον, ήδη από τις 10 και κάτι το βράδυ, ήταν εντελώς μόνος του.

-Οι διαδικασίες αυτόματης χάραξης, αν και λιγότερο περίπλοκες από αυτές της μη αυτόματης, δεν ήταν τυποποιημένες στο βαθμό που θα επέτρεπαν σε ένα άτομο περιορισμένης εμπειρίας να τις εκτελέσει με αυτοπεποίθηση ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα λάθους. Η διερεύνηση αναφέρει ότι σε προσωπικές συνεντεύξεις, πολλοί σταθμάρχες ανέφεραν ότι τους πήρε πάνω από ένα χρόνο για να νιώσουν αυτοπεποίθηση στις διαδικασίες αυτόματης χάραξης.

-Η επιτροπή δεν μπόρεσε να βρει αποδεικτικά στοιχεία για το πως ενσωματώνονται οι διαδικασίες αυτόματης και μη χάραξης στην εκπαίδευση των νεοπροσληφθέντων σταθμαρχών. Σε πολλούς σταθμούς δεν κατέστη δυνατό να βρεθούν ούτε καν εγχειρίδια για τις διαδικασίες αυτές.

– Ο ΟΣΕ δεν είχε εσωτερικές διαδικασίες για να παρακολουθεί την απόδοση όχι μόνο των σταθμαρχών αλλά και όλων των άλλων ειδικοτήτων που έχουν καθοριστική συμβολή στην ασφάλεια της κίνησης των συρμών. Το ίδιο ισχύει και για την παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών από την ΤΡΑΙΝΟΣΕ.

– Η επιτροπή δεν μπόρεσε να εντοπίσει επαρκή στοιχεία αναφορικά με το συνολικό πρόγραμμα εκπαίδευσης των νεοπροσληφθέντων σταθμαρχών, το πως απέδιδαν στις διάφορες φάσεις της εκπαίδευσης, όπως επίσης και το ποιοι ήταν οι στόχοι της παρεχόμενης εκπαίδευσης.

-Στο πόρισμα αναφέρονται ασαφώς κάποια στοιχεία που δημιουργούν ερωτηματικά αναφορικά με την υγιεινομική επάρκεια του μηχανοδηγού, δεδομένων κάποιων προβλημάτων υγείας που αντιμετώπισε στο παρελθόν. Προσωπικά πιστεύω ότι σε αυτό θα έπρεπε να εστιάσει ακόμα περισσότερο η επιτροπή, όπως επίσης και στο ότι δεν αναφέρεται τίποτα για το πως διασφαλίστηκε η υγιειονομική επάρκεια του σταθμάρχη.

Συνοψίζοντας αυτό το πρώτο post, ας προσπαθήσουμε να έρθουμε λίγο στη θέση του σταθμάρχη και του μηχανοδηγού εκείνο το βράδυ. Για μένα είναι προφανές ότι ο σταθμάρχης είχε την εντύπωση ότι έκανε σωστή χάραξη, γεγονός που αποδεικνύεται από την εντολή αναχώρησης που έδωσε. Λειτουργούσε σε ένα περιβάλλον με μεγάλο φόρτο εργασίας χωρίς καμία βοήθεια, έχοντας κάνει πριν λίγο ένα λάθος για το οποίο δέχτηκε προσβλητικά σχόλια σε ανοιχτή VHF συχνότητα που άκουγαν όλοι. Πιθανώς αυτός να ήταν και ο λόγος που επέλεξε να κάνει μη αυτόματη χάραξη, έχοντας κάνει ήδη λάθος στην προηγούμενη αυτόματη. Από τον τρόπο με τον οποίο έκανε τη λανθασμένη αυτόματη χάραξη στην αμαξοστοιχία που εισήλθε από το βόρειο μέρος του σταθμού (η οποία θα ήταν σωστή αν ο συρμός έμπαινε από την είσοδο που έμπαινε συνήθως), πιστεύω ότι ίσως και να είχε μια δικιά του χειρόγραφη διαδικασία την οποία ακολουθούσε μηχανικά γιατί είχε σωστό αποτέλεσμα, χωρίς να αντιλαμβάνεται τον τρόπο λειτουργίας του συστήματος. Παραδόξως η επιτροπή αναφέρει ότι δεν κατέστη δυνατό, παρά τις επανειλλημένες προσπάθειές της, να πάρει συνέντευξη από το σταθμάρχη.

Δυστυχώς ο μηχανοδηγός, παρά τη μεγάλη του εμπειρία, δεν διασταύρωσε τις αντικρουόμενες εντολές που έλαβε, και όπως συνήθως συμβαίνει σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι αμφίβολο αν ο άπειρος συνοδηγός του εκείνο το βράδυ είχε το σθένος να αμφισβητήσει την κρίση του έμπειρου συναδέλφου του, όταν αυτός οδήγησε την αμαξοστοιχία στη γραμμή καθόδου Νέοι Πόροι-Λάρισα.

Κλείνοντας αυτό το πρώτο post, πρέπει να μας προβληματίσει η σπουδή κάποιων να παρουσιάσουν, μερικές ώρες μετά το δυστύχημα, πλαστά ηχητικά στα οποία έγινε κοπτοραπτική ώστε να δημιουργηθεί η εντύπωση ότι ο μηχανοδηγός ζήτησε και έλαβε άδεια διέλευσης του κόκκινου φωτεινού σηματοδότη και εισόδου στην αντίθετη γραμμή. Αυτό δεν έγινε ποτέ. Προβληματική επίσης και η σπουδή του Πθ να αποδώσει άμεσα, χωρίς κανένα στοιχείο, την ευθύνη του δυστυχήματος σε μοναδικό ανθρώπινο λάθος. Ο κανόνας στη διερεύνηση των ατυχημάτων/δυστυχημάτων είναι ένας: Περιμένουμε να δούμε τι θα μας πει η αρμόδια επιτροπή διερεύνησης. Οτιδήποτε άλλο, είναι σπέκουλα.

======================================================================

Ανάλυση πορίσματος δυστυχήματος Τεμπών #2

Αυτό είναι το δεύτερο κατά σειρά post για την ανάλυση του πορίσματος του δυστυχήματος των Τεμπών και θα εστιάσει σε οργανωτικά θέματα του ΟΣΕ καθώς και στην προβληματική επίβλεψη της λειτουργίας του συστήματος σιδηροδρόμων στην Ελλάδα. Μπορείτε να διαβάσετε το πρώτο post στο λογαριασμό μου στο Facebook, το ανέβασα προχθές.

Η διερεύνηση κατέδειξε ότι ο ΟΣΕ στερείται στοιχειώδους κατανόησης για το πως αλληλεπιδρούν ανθρώπινοι και οργανωτικοί παράγοντες στην καθημερινή λειτουργία του οργανισμού. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να μην υφίσταται καμία εκτίμηση επικινδυνότητας αναφορικά με τη διάταξη και χρήση του εξοπλισμού, των διαφόρων εργασιών, των συνθηκών εργασίας και των υφιστάμενων διαδικασιών. Αναφέρονται αρκετά παραδείγματα, τα οποία συνετέλεσαν το καθένα με διαφορετική βαρύτητα στο να δημιουργηθούν οι συνθήκες που επέτρεψαν να συμβεί το δυστύχημα, όπως:

-Η έλλειψη εργονομίας των υφιστάμενων θέσεων εργασίας για τις χαράξεις πορείας των συρμών.

-Ο προγραμματισμός των βαρδιών. Επί παραδείγματι, ο ΟΣΕ δεν ήταν σε θέση να γνωρίζει με ακρίβεια πόσες νυχτερινές βάρδιες εκτελούσε το προσωπικό του, ώστε να επέμβει αν παρατηρούσε κάποια υπερβολή. Υπήρχαν σταθμάρχες που δήλωσαν σε συνέντευξη ότι είχαν κάνει ακόμα και 29 νυχτερινές βάρδιες σε ένα μήνα. Δεν κατέστη δυνατό αυτό να προσδιοριστεί για το σταθμάρχη του δυστυχήματος.

-Η ρεαλιστική εκτίμηση του εργασιακού φόρτου κάθε βάρδιας.

-Η χωροταξική διαρύθμιση των σταθμών, που επέτρεπε οι χώροι εργασίας των σταθμαρχών να είναι σε άμεση επαφή με το επιβατικό κοινό.

-Η αδυναμία του οργανισμού να τυποποιήσει τον εξοπλισμό και τις διαδικασίες χάραξης πορείας των συρμών.

-Η ανεπαρκής συνεισφορά και η ασάφεια του ρόλου των εκπαιδευτών που ήταν επιφορτισμένοι με την αρχική εκπαίδευση των νεοπροσληφθέντων σταθμαρχών.

-Η έλλειψη κατανόησης του ρόλου που διαδραματίζουν οι συνθήκες και το περιβάλλον εργασίας κατά τη διερεύνηση περιστατικών ασφάλειας, γεγονός που δημιούργησε μια κουλτούρα στην οποία το προσωπικό εστίαζε μόνο στον καταλογισμό κατηγοριών, χωρίς να αποδίδεται η δέουσα σημασία στο πως μπορεί τόσο ο οργανισμός όσο και το προσωπικό να πάρει διδάγματα από τα διερευνούμενα περιστατικά.

Το πόρισμα αναφέρει ότι υπήρχε μεγάλη έμφαση στην ευλαβική τήρηση του λεγόμενου ‘Γενικού Κανονισμού Κίνησης’, ο οποίος έχει εγκριθεί με υπουργική απόφαση και η τελευταία του έκδοση ξεκίνησε να εφαρμόζεται από το 2020. Από το Μάιο του 2019, βρίσκεται σε ισχύ ο Ευρωπαϊκός Κανονισμός 2019/773 αναφορικά με τεχνικές προδιαγραφές διαλειτουργικότητας για τους ευρωπαϊκούς σιδηρόδρομους. Παρά τις οχλήσεις της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) προς τους ΟΣΕ και ΤΡΑΙΝΟΣΕ ώστε να συμπεριλάβουν στο Γενικό Κανονισμό Κίνησης και στο σύνολο των εσωτερικών τους κανονισμών τις προβλέψεις του 2019/773 και ιδιαίτερα το παράρτημα που αφορά τις διαδικασίες επικοινωνίας μεταξύ του προσωπικού που είναι υπεύθυνο για τη διαχείριση της κίνησης των συρμών, αυτό δεν έγινε.

Η επιτροπή διερεύνησης αναφέρει έχοντας δει εσωτερικά έγγραφα του ΟΣΕ για την περίοδο 2021-2022 ότι η τότε διοίκηση του ΟΣΕ ανησυχούσε ιδιαίτερα για την κατάσταση του δικτύου, θέτοντας στην κυβέρνηση αίτημα αναβάθμισης αυτού καθώς και προσλήψεων προσωπικού. Εκείνη την περίοδο το συνολικό κόστος για τα προτεινόμενα έργα αναβάθμισης του δικτύου ανέρχονταν στα 670 εκατομμύρια ευρώ και το εκτιμώμενο κόστος για δεκαετή συντήρηση του δικτύου ήταν γύρω στα 550 εκατομμύρια ευρώ.

Η επιτροπή διαπίστωσε επίσης ότι ενώ ο ΟΣΕ διατηρούσε Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας (Safety Management System-SMS), εντούτοις σε πολλές κρίσιμες λειτουργίες του, όπως επί παραδείγματι στην ενσωμάτωση των νέων σταθμαρχών, δεν το εφάρμοζε. Υπεύθυνος φορέας για να ελέγχει την εφαρμογή του SMS του ΟΣΕ είναι η ΡΑΣ, η οποία στις τυποποιημένες ετήσιες εκθέσεις της αναφέρει συστηματικά ότι ο ελληνικός σιδηρόδρομος ακολουθεί ελάχιστα την ευρωπαϊκή νομοθεσία διαχείρισης επικινδυνότητας (2013/402). Η Ευρωπαϊκή Αρχή Σιδηροδρόμων (ERA) στην επιθεώρηση που έκανε στη ΡΑΣ το 2019, ανέφερε ότι η ΡΑΣ δεν έχει εκπονήσει πλάνο για στενή παρακολούθηση εφαρμογής του 2013/402 και δεν αξιολογεί τη μεθοδολογία που χρησιμοποιούν οι φορείς του σιδηρόδρομου, όταν κατόπιν διάφορων αλλαγών στους οργανισμούς και στον τρόπο λειτουργίας τους τίθεται το ερώτημα αν χρειάζεται εκ νέου εκτίμηση της επικινδυνότητας. Παρά τις ενέργειες της ΡΑΣ ως αποτέλεσμα της ανωτέρω επιθεώρησης από την ERA, η συμμόρφωση του ΟΣΕ κρίνεται απογοητευτική.

Έχουμε δηλαδή από τη μια πλευρά ένα παρωχημένο οργανισμό (ΟΣΕ) με σοβαρά προβλήματα κουλτούρας ασφάλειας και με επίμονη άρνηση να συμμορφωθεί σε σύγχρονες μεθόδους και βέλτιστες πρακτικές που θα συνεπικουρούσαν στο να εκτελεί την αποστολή του με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Δεδομένου του ποσού που ζητούσε η διοίκηση του ΟΣΕ το 2021-2022 για την αναβάθμιση του δικτύου και την εν συνεχεία υποστήριξή του, προκύπτει το συμπέρασμα ότι και οι υποδομές του βρισκόταν (λογικά και σήμερα) σε άσχημη κατάσταση.

Από την άλλη πλευρά έχουμε μια ρυθμιστική αρχή (ΡΑΣ) η οποία δίνει την εντύπωση ότι απλώς κάνει μια γραφειοκρατική διεκπεραίωση και διαπιστώνει απλά κάποια από τα προβλήματα. Θα δούμε εκτενέστερα το ρόλο της και σε επόμενα posts, θα πρέπει όμως να σημιειωθεί ότι η ρυθμιστική αρχή είναι αυτή που εκδίδει τα πιστοποιητικά ασφαλείας βάσει των οποίων επιτρέπεται η λειτουργία του συστήματος σιδηροδρόμων. Έχει επίσης την υποχρέωση αν θεωρεί ότι η επικινδυνότητα έχει ξεπεράσει τα αποδεκτά όρια και διακυβεύεται η ασφάλεια των σιδηροδρομικών μεταφορών, να άρει την ισχύ των πιστοποιητικών, να διακόψει τη λειτουργία του σιδηρόδρομου και να απαιτήσει την εφαρμογή άμεσων διορθωτικών μέτρων. Μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι η ικανότητα εκτίμησης της επικινδυνότητας λειτουργίας του συστήματος σιδηροδρόμων εκ μέρους της ΡΑΣ, είναι προβληματική.

======================================================================

Ανάλυση πορίσματος δυστυχήματος Τεμπών #3

Αυτό είναι το τρίτο κατά σειρά post για την ανάλυση του πορίσματος του δυστυχήματος των Τεμπών και θα εστιάσει σε θέματα επίβλεψης της Hellenic Train καθώς και στην αξιολόγηση των μηχανοδηγών της. Μπορείτε να διαβάσετε τα προηγούμενα post στο λογαριασμό μου στο Facebook και στο λογαριασμό μου στο substack, θα βάλω link στο πρώτο σχόλιο.

Η επιτροπή διερεύνησης εξέτασε το σύστημα εκπαίδευσης και αξιολόγησης των μηχανοδηγών της Hellenic Train, έχοντας προβληματιστεί από τις παραβάσεις των τυποποιημένων διαδικασιών επικοινωνίας μεταξύ του μηχανοδηγού και του σταθμάρχη. Ο μηχανοδηγός της μοιραίας επιβατικής αμαξοστοιχίας ήταν αρκετά έμπειρος και είχε επιλεγεί επίσης και σαν εκπαιδευτής και αξιολογητής μηχανοδηγών της εταιρίας.

Κατόπιν της αρχικής έκδοσης του πτυχίου μηχανοδηγού από τη ΡΑΣ, η Hellenic Train ανέφερε ότι εκτελεί πρόγραμμα συνεχούς εκπαίδευσης και αξιολόγησης των μηχανοδηγών. Η επιτροπή ωστόσο δεν κατάφερε να πειστεί από το αποδεικτικό υλικό που της προσκομίστηκε ότι τη χρονική περίοδο πριν το δυστύχημα εφαρμοζόταν ένα αξιόπιστο πρόγραμμα συνεχούς εκπαίδευσης και αξιολόγησης των μηχανοδηγών. Ακόμα και για το μηχανοδηγό του δυστυχήματος, υπήρχαν ελάχιστα διαθέσιμα στοιχεία για το πρόγραμμα εκπαίδευσης που ακολουθούσε.

Η επιτροπή διαπίστωσε επίσης ότι η Hellenic Train δεν είχε καμία πρόβλεψη στο πρόγραμμα εκπαίδευσης για τεχνικές Crew Resource Management-CRM οι οποίες θα μπορούσαν να αναπτύξουν και να βελτιώσουν κρίσιμες δεξιότητες των μηχανοδηγών όπως διαχείριση έντασης, διαχείριση χρόνου, κατανόηση και διαχείριση λαθών.

Η Ευρωπαϊκή Ένωση έχει καθορίσει με τον κανονισμό 1078/2012 τις διαδικασίες επίβλεψης και ελέγχου της επικινδυνότητας τις οποίες θα πρέπει να ακολουθούν οι εταιρίες που δραστηριοποιούνται στο σιδηρόδρομο. Από τη διερεύνηση του δυστυχήματος η επιτροπή θεωρεί ότι η Hellenic Train απέτυχε κατά την εφαρμογή των διαδικασιών της να εντοπίσει τις παραβάσεις των μηχανοδηγών της στον κρίσιμο τομέα της επικοινωνίας για θέματα ασφαλούς μετακίνησης των συρμών.

Αναφέρεται επίσης ότι ακόμα και μετά το δυστύχημα, η Hellenic Train δεν έχει διαδικασία επίβλεψης και ανάλυσης των επικοινωνιών των μηχανοδηγών της, και η επίβλεψη περιορίζεται μόνο σε επικοινωνίες που πιθανόν θα ακούσουν οι εκπαιδευτές/μέντορες μηχανοδηγοί που περιστασιακά συνοδεύουν άλλους μηχανοδηγούς κατά την εκτέλεση των καθηκόντων τους. Ακόμα και αυτή η συνεισφορά των εκπαιδευτών/μεντόρων φαίνεται πως εκτελούνταν αποσπασματικά, μια που η Hellenic Train δεν κατάφερε να προσκομίσει επαρκή στοιχεία για την εν λόγω δραστηριότητα κατά τα τελευταία 3 χρόνια και ιδιαίτερα για δραστηριότητα επ΄ωφελεία του μηχανοδηγού της επιβατικής αμαξοστοιχίας του δυστυχήματος.

Από τα ευρήματα της επιτροπής αντιλαμβανόμαστε ότι η Hellenic Train υστερούσε αρκετά σε θέματα συνεχούς εκπαίδευσης και αξιολόγησης του πιο πολύτιμου πόρου που διέθετε, των μηχανοδηγών της. Αδυνατούσε επίσης να αντιληφθεί την αξία προγραμμάτων εκπαίδευσης CRM, προγράμματα τα οποία όχι μόνο έχουν εισχωρήσει εδώ και δεκαετίες σε άλλους τομείς μεταφορών (αερομεταφορές πχ), αλλά πλέον επιβάλλονται και με ευρωπαϊκούς κανονισμούς.

Κατ’αντιστοιχία με τον ΟΣΕ που αναφέραμε σε προηγούμενο post, και η Hellenic Train έχει χαρακτηριστικά παρωχημένου οργανισμού που αδυνατεί να εκσυγχρονιστεί και να χρησιμοποιήσει σύγχρονες μεθόδους και βέλτιστες πρακτικές όχι μόνο για να ελέγξει και να περιορίσει την επικινδυνότητα, αλλά και για να βελτιώσει την αποδοτικότητά της ως οργανισμός. Η σύγκριση παραδείγματος χάριν με εταιρίες του κλάδου των αερομεταφορών, που λειτουργούν με turn around time 25 λεπτών και αναλύουν εδώ και 15 και πλέον χρόνια μέχρι και δεδομένα προσέγγισης και προσγείωσης των αεροσκαφών τους για να κατανοήσουν αποκλίνουσες πρακτικές και να βελτιστοποιήσουν ακόμα και το πρόγραμμα συντήρησης των συστημάτων προσγείωσης των αεροσκαφών τους, είναι χαώδης.

Αρμόδιος φορέας της πολιτείας που θα μπορούσε να εντοπίσει την προβληματική εκπαίδευση και αξιολόγηση των μηχανοδηγών της Hellenic Train και το πως αυτό επιδρά στην εκτίμηση της επικινδυνότητας λειτουργίας των σιδηροδρόμων, είναι η ΡΑΣ. Όπως και στην περίπτωση του ΟΣΕ που αναφέρθηκε σε προηγούμενο post, η ΡΑΣ απέτυχε να κάνει επαρκή εκτίμηση της επικινδυνότητας και για τον τρόπο λειτουργίας της Hellenic Train.

======================================================================

Ανάλυση πορίσματος δυστυχήματος Τεμπών #4

Αυτό είναι το τέταρτο κατά σειρά post για την ανάλυση του πορίσματος του δυστυχήματος των Τεμπών και θα εστιάσει στην επάρκεια της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ).

Μπορείτε να διαβάσετε και τα προηγούμενα είτε σε παλιότερα posts εδώ, είτε από το λογαριασμό μου στο substack, link στο πρώτο σχόλιο.

Η επιτροπή διαπίστωσε ότι η ΡΑΣ συνήθιζε να λαμβάνει περιοδικές αναφορές περιστατικών ασφάλειας από τον ΟΣΕ και τη Hellenic Train, καθώς επίσης και αποτελέσματα εσωτερικών διερευνήσεων περιστατικών ασφάλειας των εν λόγω οργανισμών. Αναφέρεται στο πόρισμα ότι η ΡΑΣ είχε ζητήσει επιπλέον στοιχεία αναφορικά με δύο πρόσφατα (πριν το δυστύχημα των Τεμπών) περιστατικά εκτροχιασμού συρμών λόγω λανθασμένης χάραξης από σταθμάρχες. Ζήτησε δε να πληροφορηθεί από τον ΟΣΕ τα αίτια των περιστατικών αυτών και ιδιαίτερα αν σε αυτά συμπεριλαμβανόταν η ανεπαρκής εκπαίδευση, η κόπωση ή οποιοσδήποτε άλλος παράγοντας, αν είχε γίνει η πρέπουσα ανάλυση και αν είχαν παρθεί μέτρα για την αποφυγή επανάληψης των περιστατικών. Το πόρισμα δεν αναφέρει αν ο ΟΣΕ απάντησε.

Αμέσως μετά το δυστύχημα των Τεμπών, κατόπιν εσωτερικής απόφασης, η ΡΑΣ ξεκίνησε διερεύνηση με δικά της μέσα. Η εσωτερική διερεύνηση της ΡΑΣ κατέληξε στο ότι το δυστύχημα οφειλόταν σε παραβάσεις και μη συμμόρφωση σε ένα μεγάλο εύρος ευρωπαϊκών, εθνικών και εσωτερικών κανόνων, χωρίς να γίνει κάποια περαιτέρω προσπάθεια να διερευνηθούν τα ακριβή γενεσιουργά αίτια. Η εσωτερική διερεύνηση της ΡΑΣ διεξήχθη κυρίως για να αποτυπωθούν αποκλίσεις από τα προβλεπόμενα στο άρθο 70 του νόμου 4632/2019, και οδήγησε τη ΡΑΣ στο να αποφασίσει μέσω των θεσμικών της οργάνων να ξεκινήσει διαδικασία ακρόασης των ΟΣΕ και Hellenic Train, ώστε να αποσαφηνιστούν τα αίτια και να παρθούν αντίστοιχα μέτρα. Η διαδικασία της ακρόασης βρίσκεται σε εξέλιξη μέχρι και σήμερα.

Το πόρισμα αναφέρει επίσης ότι η ΡΑΣ ήταν αποδέκτης πολλών καταγγελιών από τα συνδικάτα των εργαζομένων των ΟΣΕ και Hellenic Train, στις οποίες γινόταν αναφορά σε σημαντικά θέματα ασφάλειας, χωρίς ωστόσο να προβεί σε οποιαδήποτε ενέργεια. Γίνεται αναφορά επίσης και σε μια επιστολή παραίτησης του CEO της Hellenic Train το 2022, την οποία δεν μπόρεσα να εντοπίσω, αν και πιστεύω ότι ίσως αναφέρεται στην επιστολή παραίτησης που έγινε εκείνο το έτος του κου Χρήστου Τασιούλη, επικεφαλής της επιτροπής ETCS, που μπορείτε να τη διαβάσετε εδώ https://www.documentcloud.org/…/23695892-paraitese…/

Η ΡΑΣ ανανέωσε το πιστοποιητικό ασφάλειας του ΟΣΕ το 2021, με ισχύ μέχρι τις 3 Οκτωβρίου του 2026. Το πιστοποιητικό αναφέρει την ύπαρξη κάποιων ‘προβληματικών σημείων’ τα οποία ωστόσο δεν παρεμπόδισαν τη ΡΑΣ να προβεί στην ανανέωση του πιστοποιητικού ασφάλειας, ενώ καθορίστηκε από τη ΡΑΣ ότι η απαλοιφή αυτών των προβληματικών σημείων θα αποτελέσει αντικείμενο της διαδικασίας της επόμενης (2026) ανανέωσης του πιστοποιητικού. Όπως αναφέρεται στο πόρισμα, η ΡΑΣ δεν κατάφερε να εντοπίσει τις πολύ σοβαρές αποκλίσεις της λειτουργίας του ΟΣΕ από το σύστημα διαχείρισης ασφάλειας (SMS) αυτού, (οι οποίες εντοπίστηκαν από την επιτροπή διερεύνησης) αναφορικά με την παρακολούθηση της απόδοσης του προσωπικού, της ικανότητας του οργανισμού να μαθαίνει από τα λάθη του, της ικανότητας του προσωπικού να εκτελεί τα καθήκοντα της θέσης εργασίας καθώς επίσης και της διαχείρισης επικινδυνότητας και αλλαγών.

Η επιτροπή αναφέρει στο πόρισμα ότι η διαδικασία αξιολόγησης του ΟΣΕ προκειμένου να ανανεωθεί το πιστοποιητικό αφάλειας βασίστηκε μόνο στην κατάθεση εκ μέρους του ΟΣΕ των εντύπων που προβλέπει ο ευρωπαϊκός κανονισμός 2018/762, χωρίς να απαιτηθεί και κατάθεση τεκμηρίων για το πως εφαρμόζονται οι προβλέψεις του κανονισμού στην καθημερινή λειτουργία του οργανισμού. Επιπλέον, στις επιθεωρήσεις της ΡΑΣ από την αντίστοιχη ευρωπαϊκή αρχή σιδηροδρόμων (ERA), τόσο το 2019 όσο και το 2022 είχε καταγραφεί η αδυναμία της ΡΑΣ να αποκτήσει επαρκή εικόνα του επιπέδου ασφάλειας των ελληνικών σιδηροδρόμων.

Η επιτροπή αναφέρει ότι η ΡΑΣ συνεχίζει ακόμα και σήμερα να μη διαθέτει μια δομημένη διαδικασία επίβλεψης των σιδηροδρόμων και της συνεπακόλουθης επικινδυνότητας. Ως αίτια αναφέρονται η ανεπαρκής γνώση και εμπειρία του προσωπικού που είναι επιφορτισμένο με τη διαδικασία της επίβλεψης, καθώς και οι περιορισμένοι ανθρώπινοι πόροι που έχουν διατεθεί για τους σκοπούς της επίβλεψης. Η αδυναμία επίβλεψης εκ μέρους της ΡΑΣ φαίνεται ότι έχει γίνει αντιληπτή από τις εταιρίες που δραστηριοποιούνται στον ελληνικό σιδηρόδρομο, και ιδιαίτερα του ΟΣΕ, οι οποίοι συστηματικά αγνοούν τις υποδείξεις της ΡΑΣ. Επί παραδείγματι, αμέσως μετά το δυστύχημα των Τεμπών, η ΡΑΣ απαίτησε από τον ΟΣΕ, με απειλή χρηματικών προστίμων, να σταματήσει προσωρινά την ανάθεση εργασίας όλων των νεοπροσληφθέντων σταθμαρχών. Ο ΟΣΕ αγνόησε τη ΡΑΣ.

Από τα παραπάνω συμπεραίνουμε ότι η ΡΑΣ παρουσιάζει εξόχως προβληματική λειτουργία για οργανισμό που είναι επιφορτισμένος με την επίβλεψη της ασφάλειας των σιδηροδρόμων. Επιπλέον, ρίχνοντας μια ματιά στο νόμο 3891/2010 με τον οποίο συστάθηκε, τίθεται εν αμφιβόλω η ανεξαρτησία της. Συγκεκριμένα, ο Πρόεδρος, ο Αντιπρόεδρος και τα λοιπά μέλη της ΡΑΣ επιλέγονται και διορίζονται από το Υπουργικό Συμβούλιο, ύστερα από πρόταση του Υπουργού Υποδομών, Μεταφορών και Δικτύων, και γνώμη της Επιτροπής Θεσμών και Διαφάνειας της Βουλής. Οι μόνες ανεξάρτητες αρχές που ορίζονται από τη διάσκεψη των Προέδρων της Βουλής (με πλειοψηφία 3/5 αυτής), είναι αυτές που προβλέπει το Σύνταγμα, μόνο τρεις τον αριθμό. Εκτιμώ ότι για κάποιο λόγο, ίσως και προφανή, δεν ελήφθη ποτέ μέριμνα ώστε η ΡΑΣ να περάσει και αυτή στο Σύνταγμα. Φαίνεται επίσης ότι η ΡΑΣ δεν διαθέτει ούτε οικονομική αυτοτέλεια, αφού ο προϋπολογισμός της, σύμφωνα με τον 3891/2010, συμπεριλαμβάνεται στον προϋπολογισμό του Υπουργείου Υποδομών, Μεταφορών και Δικτύων.

Ας μη μας προκαλεί επομένως εντύπωση το γεγονός ότι ακόμα και μετά το δυστύχημα των Τεμπών, η ΡΑΣ επέλεξε να καταφύγει στη γραφειοκρατική και χρονοβόρα διαδικασία της ακρόασης για τον ΟΣΕ και τη Hellenic Train (μπορείτε να δείτε ένα παράδειγμα ακρόασης για προηγούμενο ατύχημα εδώ https://ras-el.gr/wp-content/uploads/2024/07/57-2024.pdf, ενώ ο νόμος 3891/2010 της δίνει τη δυνατότητα να επιβάλλει άμεσα μέτρα και άρση πιστοποιητικών ασφάλειας, διακοπή δηλαδή των μεταφορών προκειμένου να γίνει άμεση απαλοιφή σοβαρών αποκλίσεων ασφάλειας. Αρχή που ορίζεται από τον κυβερνητικό προϊστάμενο του operator και δεν έχει οικονομική αυτοτέλεια, δεν μπορεί να είναι ανεξάρτητη.

======================================================================

Ανάλυση πορίσματος δυστυχήματος Τεμπών #5

Αυτό είναι το πέμπτο κατά σειρά post για την ανάλυση του πορίσματος του δυστυχήματος των Τεμπών και θα εστιάσει σε ευρήματα από το σημείο της σύγκρουσης.

Μπορείτε να διαβάσετε τα προηγούμενα 4 από τον ίδιο λογαριασμό μου στο substack, σύνδεσμος στο πρώτο σχόλιο.

Τη στιγμή της σύγκρουσης η ταχύτητα της εμπορικής αμαξοστοιχίας ήταν περίπου 90 Km/h και της επιβατικής περίπου 150 Km/h. Η μέγιστη ασφάλεια που μπορούσε εκ κατασκευής να παρέξει η συγκεκριμένη αμαξοστοιχία αναφορικά με την ικανότητά της να απορροφήσει φορτία σύγκρουσης, αντιστοιχεί σε σενάριο, έχοντας ταχύτητα 36 Km/h, να συγκρουστεί μετωπικά με ακίνητη ομοειδή αμαξοστοιχία .

Εκτός από 3 επιζώντες, για τους οποίους χρειάστηκε επέμβαση της πυροσβεστικής υπηρεσίας προκειμένου να απεγκλωβιστούν περίπου 90 λεπτά μετά το δυστύχημα, όλοι οι επιζώντες είχαν από μόνοι τους εγκαταλείψει τα βαγόνια πριν την άφιξη των σωστικών συνεργείων. Υπήρξαν τουλάχιστον δύο επιβεβαιωμένοι σοβαροί τραυματισμοί κατά την προσπάθεια των επιζώντων να εγκαταλείψουν τα βαγόνια Β2 και Β3.

Οι ιατροδικαστικές εκθέσεις αναφέρουν ότι 29 από τα 57 θύματα είχαν εγκαύματα και η επιτροπή διερεύνησης θεωρεί ότι 7 με 9 θύματα έχασαν τη ζωή τους ως αποτέλεσμα της φωτιάς, έχοντας επιζήσει της σύγκρουσης.

Αναφορικά με την παρεχόμενη πυροπροστασία από τα υλικά κατασκευής των βαγονιών, βρίσκεται σε ισχύ από το 2014 ευρωπαϊκός κανονισμός ο οποίος ενσωματώνει στο ευρωπαϊκό δίκαιο την προδιαγραφή ΕΝ 45545-2. Σε σχετικό ερώτημα προς τη Hellenic Train, δεν κατέστη δυνατό να εξακριβωθεί αν τα βαγόνια που ενεπλάκησαν στο δυστύχημα ήταν εναρμονισμένα με την ανωτέρω προδιαγραφή. Η επιτροπή απέστειλε δείγματα από θέσεις επιβατών για σχετικό εργαστηριακό έλεγχο στη Γερμανία, χωρίς να έχουν ληφθεί απαντήσεις μέχρι την ημέρα που δημοσιοποιήθηκε το πόρισμα.

Το πόρισμα αναφέρει ότι είναι κοινή πρακτική διεθνώς να επιβάλλονται περιορισμοί ταχύτητας σε δίκτυα τα οποία δεν διαθέτουν δικλείδες ασφάλειας (πχ φωτοσήμανση ή/και τηλεδιοίκηση). Το επίσημο όριο ταχύτητας για το τμήμα Λάρισα-Θεσσαλονίκη είχε θεσπιστεί στα 160 Km/h, και η επιτροπή δεν κατάφερε να εντοπίσει στοιχεία αναφορικά με τη διαδικασία λήψης απόφασης για το όριο ταχύτητας, καθώς και για το αν είχε εκτιμηθεί η επικινδυνότητα της απόφασης. Τυπικά, η διαδικασία αυτή θα έπρεπε να περιγραφόταν στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας-SMS των εμπλεκομένων εταιριών (ΟΣΕ, Hellenic Train).

Παρατηρούμε δηλαδή για ακόμα μια φορά την αδυναμία των εμπλεκόμενων οργανισμών να κάνουν μια υποτυπώδη εκτίμηση επικινδυνότητας και να λάβουν κάποια βασικά μέτρα ασφάλειας, γνωρίζοντας την ομολογουμένως ανεπαρκή κατάσταση των υποδομών του δικτύου. Εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι αυτό το ιδιαίτερα υψηλό, μεγάλης επικινδυνότητας όριο ταχύτητας δεν είχε επισημανθεί ούτε από τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ).

======================================================================